OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY DLA CELÓW UBEZPIECZENIOWYCH
DO UMOWY ZLECENIA / O ŚWIADCZENIE USŁUG  nr ............................ z dnia ................................
DANE OSOBOWE ZLECENIOBIORCY
1.	Nazwisko: ...................................................................................................................
2.	Imię (imiona): ............................................................................................................
3.	Data i miejsce urodzenia: .........................................................................................
4.	Obywatelstwo: ...........................................................................................................
											
5.	PESEL:

ADRES ZAMIESZKANIA DLA CELÓW UBEZPIECZENIOWYCH 
1.	Miejscowość ..............................................................................................................
		-				
2.	Kod pocztowy
3.	Ulica ........................................ nr domu ........... nr mieszkania .............................
4.	Województwo ...........................................................................................................
5.	Kraj ...........................................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI (gdy adres do korespondencji nie jest tożsamy z adresem zamieszkania)
1.	Miejscowość ..............................................................................................................
		-				
2.	Kod pocztowy
3.	Ulica ......................................... nr domu .......... nr mieszkania .............................
4.	Województwo ...........................................................................................................
5.	Kraj ...........................................................................................................................

OŚWIADCZENIE ZLECENIOBIORCY
Oświadczam, że:
1.	Jestem / nie jestem* jednocześnie zatrudniona/ny na podstawie umowy o pracę lub równorzędnej (bez względu na wymiar czasu pracy i osobę pracodawcy)
Moje wynagrodzenie miesięczne ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi*:
-	co najmniej wynagrodzenie minimalne,
-	mniej niż wynagrodzenie minimalne.
Przebywam / nie przebywam* na urlopie bezpłatnym od......................................do......................................
2.	Jestem / nie jestem* jednocześnie ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne        i rentowe) jako osoba wykonująca pracę nakładczą; umowę zlecenia lub agencyjną w okresie od…………………..do…………………..
Moje wynagrodzenie miesięczne z tytułu pracy nakładczej, umowy zlecenia lub agencyjnej w kwocie brutto wynosi*:
-	co najmniej wynagrodzenie minimalne,
-	mniej niż wynagrodzenie minimalne.
3.	Jestem / nie jestem* jednocześnie ubezpieczona/ny (ubezpieczenie emerytalne         i rentowe) jako osoba prowadząca działalność gospodarczą. 
Moja podstawa wymiaru składek z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej wynosi*:
-	co najmniej wynagrodzenie minimalne,
-	mniej niż wynagrodzenie minimalne.
4.	Jestem / nie jestem* emerytem lub rencistą - nr świadczenia ZUS ............................
5.	Posiadam / nie posiadam* orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu ................... na okres od ............................. do ............................. .
6.	Jestem / nie jestem* uczniem szkoły ponadpodstawowej/studentem I lub II stopnia i nie ukończyłam/łem 26 lat.
7.	Przebywam / nie przebywam* na urlopie macierzyńskim/wychowawczym* od......................................do......................................
8.	Wnoszę / nie wnoszę* o objęcie mnie dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym. 
*niewłaściwe skreślić
Oświadczam, iż wszystkie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, a odpowiedzialność karna za podanie informacji niezgodnych z prawdą lub ich zatajenie jest mi znana. 
Zobowiązuję się do poinformowania na piśmie Zleceniodawcy w terminie 3 dni od dnia wystąpienia wszelkich zmianach dotyczących treści niniejszego oświadczenia oraz przejmuję odpowiedzialność z tytułu niedotrzymania powyższego zobowiązania. 
.............................................
(data i podpis Zleceniobiorcy)